Antrag zur Motorsport-Tagesunfallversicherung

Antrag Motorsport-Tagesunfallversicherung

Schließen Sie hier schnell und einfach Ihre Motorsport-Tagesunfallversicherung ab.
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Fahrzeugtyp: *

• Automobil
• Motorrad

Vertragstyp:

• Einmalige Teilnahme

Beginn / Ablauf *

Bitte tragen Sie hier die Tage von… bis, oder mehrere einzelne Termine mit Komma getrennt ein.

Veranstaltungstage (insgesamt) *

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
• 8
• 9
• 10

Veranstaltungsort *

Name des Veranstaltungsortes

Straße *

…des Veranstaltungsortes

Hausnummer *

…des Veranstaltungsortes

Postleitzahl *

…des Veranstaltungsortes

Ort *

…der Veranstaltung

Land *

… in der die Veranstaltung stattfindet

Daten zu dem / der Antragsteller*in

Anrede *-auswählen-HerrFrauDivers

Titel *-auswählen-Dr.Prof.

Ansprechpartner*in *

Telefon *

E-Mail *

Berechtigte Person im Erlebensfall *

Berechtigte Person im Todesfall *

Optional einschließbar: Berechtigte Personen im Erlebensfall

Optional einschließbar: Berechtigte Person im Todesfall

Prämienberechnung

Ich betreibe… *

• Automobilsport
• Kartsport
• Motorradsport
• Motorbootsport

Lizenzinhaber*in *

• ja
• nein

Lizenznummer *

Prämien-Auswahl | Versicherungssummen / Tagesbeiträge (Bitte wählen Sie eine Prämie aus) *

• Tages-Prämie 1 • Invaliditätsleistung 50.000,00 EUR • Inv.-Höchstleistung (400% Progr.) 200.000,00 EUR • Todesfallleistung 10.000,00 EUR | (netto): 31,00 €*
• Tages-Prämie 2 • Invaliditätsleistung 75.000,00 EUR • Inv.-Höchstleistung (400% Progr.) 300.000,00 EUR • Todesfallleistung 10.000,00 EUR | (netto): 44,00 €*
• Tages-Prämie 3 • Invaliditätsleistung 100.000,00 EUR • Inv.-Höchstleistung (400% Progr.) 400.000,00 EUR • Todesfallleistung 20.000,00 EUR | (netto): 65,00 €*
• Tages-Prämie 4 • Invaliditätsleistung 125.000,00 EUR • Inv.-Höchstleistung (400% Progr.) 500.000,00 EUR • Todesfallleistung 20.000,00 EUR | (netto): 78,00 €*
• Tages-Prämie 5 • Invaliditätsleistung 150.000,00 EUR • Inv.-Höchstleistung (400% Progr.) 600.000,00 EUR • Todesfallleistung 20.000,00 EUR | (netto): 91,00 €*
• Tages-Prämie 6 • Invaliditätsleistung 200.000,00 EUR • Inv.-Höchstleistung (400% Progr.) 800.000,00 EUR • Todesfallleistung 30.000,00 EUR | (netto): 118,00 €*
• Tages-Prämie 7 • Invaliditätsleistung 250.000,00 EUR • Inv.-Höchstleistung (400% Progr.) 1.000.000,00 EUR • Todesfallleistung 50.000,00 EUR | (netto): 162,00 €*
• Tages-Prämie 8 • Invaliditätsleistung 300.000,00 EUR • Inv.-Höchstleistung (400% Progr.) 1.200.000,00 EUR • Todesfallleistung 100.000,00 EUR | (netto): 240,00 €*

* + jeweils gültige Landesversicherungssteuer | Beitragsfrei mitversichert sind u.a.: Bergungskosten u. kosmetische Operationen bis 10.000,00 EUR, Rehabilitations-Beihilfe bis 1.000,00 EUR

Unfallkrankenhaustagegeld mit Genesungsgeld (Bitte wählen Sie eine Prämie aus) *

• *Tages-Prämie 1 (netto): 15,00 €
• **Jahres-Prämie 2 (netto): 35,00 €
• ***Jahres-Prämie 3 (netto): 55,00 €

*Tages-Prämie 1: 15,00 Euro / Tag, + jeweils gültige Landesversicherungssteuer || **Tages-Prämie 2: 35,00 Euro / Tag, + jeweils gültige Landesversicherungssteuer || ***Tages-Prämie 3: 55,00 Euro / Tag, + jeweils gültige Landesversicherungssteuer

Gesamt Tages-Prämie (netto in EUR)

Preis: 0,00 €

*Tages-Prämie Netto in EUR, zzgl. der gültigen Landesversicherungssteuer (z.B. Deutschland 19%)

Anmerkung / Hinweis (Obliegenheit)

• Jeder Versicherungsfall ist dem Versicherer unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche schriftlich anzuzeigen. Wird diese Obliegenheitverletzt, ist der Versicherer dem Versicherungsnehmer gegenüber von der Verpflichtung zur Leistung frei.

Vertragsgrundlagen *

• Versicherungsbedingungen für die Motorsportversicherung SRC 06/2017

Die Progression beträgt abweichend von Punkt 2 der Besonderen Bedingungen für die Invaliditätsleistung 400%.

Versicherungsumfang *

• Der Versicherungsschutzumfasst Unfälle in der ganzen Welt
• gilt nur für Unfälle während Motorsportveranstaltungen

Die Progression beträgt abweichend von Punkt 2 der Besonderen Bedingungen für die Invaliditätsleistung 400%.

Ort / Datum *

Unterschrift Antragsteller*in *

• Ich möchte diese Dokumente / Antrag unterschreiben und beauftrage deshalb die RaceInc hiermit, in meinem Namen ein gültiges Zertifikat zur Unterschrift auszustellen. Ich bestätige die Richtigkeit meiner persönlichen Daten, wie diese in dem Dokument/en angezeigt werden. Ich bestätige die rechtlichen Rahmenbedingungen zum Signaturprozess (https://www.bsi.bund.de/DE/Themen/Oeffentliche-Verwaltung/Moderner-Staat/ElektronischeSignatur/RechtlRahmenbedingungen/rechtlrahmenbedingungen_node.html) gelesen zu haben und akzeptiere somit das Signieren der Dokumente.

Datenschutz *

• Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten von Raceinc. – Die Versicherung im Motorsport / Trackdayversicherung.de Inh. Herr Tobias Groenen erhoben, verarbeitet und zur einmaligen Angebotserstellung genutzt werden. Die Daten werden nur zur gewünschten Angebotserstellung an die jeweiligen Versicherungsgesellschaften weitergeleitet. Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft telefonisch unter 002151-3523051 oder unter groenen@raceinc.de oder info@trackdayversicherung.de widerrufen.

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