Antrag zur Motorsport-Tagesunfallversicherung

Antrag Motorsport-Tagesunfallversicherung

Schließen Sie hier schnell und einfach Ihre Motorsport-Tagesunfallversicherung ab.
Bitte senden Sie uns dazu das ausgefüllte Antragsformular zu. (* Pflichtfelder)

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Fahrzeugtyp:

Automobil
Motorrad

Vertragstyp:

Einmalige Teilnahme

Beginn / Ablauf

Bitte tragen Sie hier die Tage von… bis, oder mehrere einzelne Termine mit Komma getrennt ein.

Veranstaltungstage (insgesamt)

Veranstaltungsort

Name des Veranstaltungsortes

Straße

…des Veranstaltungsortes

Hausnummer

…des Veranstaltungsortes

Postleitzahl

…des Veranstaltungsortes

Ort

…der Veranstaltung

Land

… in der die Veranstaltung stattfindet

Daten zu dem / der Antragsteller*in

Anrede

Titel

Ansprechpartner*in

Telefon

E-Mail

Berechtigte Person im Erlebensfall

Berechtigte Person im Todesfall

Optional einschließbar: Berechtigte Personen im Erlebensfall

Optional einschließbar: Berechtigte Person im Todesfall

Optional einschließbar: Versicherungssumme Invalidität

Optional einschließbar: Versicherungssumme Todesfall

Optional einschließbar: Unfallkrankenhaustagegeld mit Genesungsgeld

Krankenhaustagesgeld

Anmerkung / Hinweis (Obliegenheit)

Jeder Versicherungsfall ist dem Versicherer unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche schriftlich anzuzeigen. Wird diese Obliegenheitverletzt, ist der Versicherer dem Versicherungsnehmer gegenüber von der Verpflichtung zur Leistung frei.

Vertragsgrundlagen

Versicherungsbedingungen für die Motorsportversicherung SRC 06/2017

Die Progression beträgt abweichend von Punkt 2 der Besonderen Bedingungen für die Invaliditätsleistung 400%.

Versicherungsumfang

Der Versicherungsschutzumfasst Unfälle in der ganzen Welt
gilt nur für Unfälle während Motorsportveranstaltungen

Die Progression beträgt abweichend von Punkt 2 der Besonderen Bedingungen für die Invaliditätsleistung 400%.

Ort / Datum

Unterschrift Antragsteller*in

Ich möchte diese Dokumente / Antrag unterschreiben und beauftrage deshalb die RaceInc hiermit, in meinem Namen ein gültiges Zertifikat zur Unterschrift auszustellen. Ich bestätige die Richtigkeit meiner persönlichen Daten, wie diese in dem Dokument/en angezeigt werden. Ich bestätige die rechtlichen Rahmenbedingungen zum Signaturprozess (https://www.bsi.bund.de/DE/Themen/Oeffentliche-Verwaltung/Moderner-Staat/ElektronischeSignatur/RechtlRahmenbedingungen/rechtlrahmenbedingungen_node.html) gelesen zu haben und akzeptiere somit das Signieren der Dokumente.

Datenschutz

Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten von Raceinc. – Die Versicherung im Motorsport / Trackdayversicherung.de Inh. Herr Tobias Groenen erhoben, verarbeitet und zur einmaligen Angebotserstellung genutzt werden. Die Daten werden nur zur gewünschten Angebotserstellung an die jeweiligen Versicherungsgesellschaften weitergeleitet. Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft telefonisch unter 002151-3523051 oder unter groenen@raceinc.de oder info@trackdayversicherung.de widerrufen.

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Antrag Motorsport-Tagesunfallversicherung

Daten zu dem / der Antragsteller*in

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