Antrag zur Motorsportunfallversicherung

Antrag Motorsportunfallversicherung

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Motorsportart *

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• Ledig
• Verheiratet
• Geschieden

Derzeit ausgeübte berufliche Tätigkeit/Branche/Betriebsart *

Jahreseinkommen in EUR *

Tätigkeitsart *

• angestellt
• selbstständig
• öffentlicher Dienst

Begünstigter im Erlebensfall *

• VN
• VP
• Sonstiger

Begünstigter im Erlebensfall *

Name, Vorname, Geburtsdatum

Begünstigter im Todesfall *

• VN
• VP
• Sonstiger

Begünstigter im Todesfall *

Name, Vorname, Geburtsdatum

Gewünschter Versicherungsbeginn: *

Bitte Datum und Uhrzeit eintragen. (Der Vertrag verlängert sich stillschweigend, wenn er nicht drei Monate vor Ablauf gekündigt wird.)

Prämienberechnung

Ich betreibe… *

• Automobilsport
• Kartsport
• Motorradsport
• Motorbootsport

Lizenzinhaber*in *

• ja
• nein

Lizenznummer *

Prämien-Auswahl | Versicherungssummen / Jahresbeiträge (Bitte wählen Sie eine Prämie aus) *

• Jahres-Prämie 1 • Invaliditätsleistung 50.000,00 EUR • Inv.-Höchstleistung (400% Progr.) 200.000,00 EUR • Todesfallleistung 10.000,00 EUR | (netto): 128,00 €*
• Jahres-Prämie 2 • Invaliditätsleistung 75.000,00 EUR • Inv.-Höchstleistung (400% Progr.) 300.000,00 EUR • Todesfallleistung 10.000,00 EUR | (netto): 183,00 €*
• Jahres-Prämie 3 • Invaliditätsleistung 100.000,00 EUR • Inv.-Höchstleistung (400% Progr.) 400.000,00 EUR • Todesfallleistung 20.000,00 EUR | (netto): 256,00 €*
• Jahres-Prämie 4 • Invaliditätsleistung 125.000,00 EUR • Inv.-Höchstleistung (400% Progr.) 500.000,00 EUR • Todesfallleistung 20.000,00 EUR | (netto): 311,00 €*
• Jahres-Prämie 5 • Invaliditätsleistung 150.000,00 EUR • Inv.-Höchstleistung (400% Progr.) 600.000,00 EUR • Todesfallleistung 20.000,00 EUR | (netto): 366,00 €*
• Jahres-Prämie 6 • Invaliditätsleistung 200.000,00 EUR • Inv.-Höchstleistung (400% Progr.) 800.000,00 EUR • Todesfallleistung 30.000,00 EUR | (netto): 485,00 €*
• Jahres-Prämie 7 • Invaliditätsleistung 250.000,00 EUR • Inv.-Höchstleistung (400% Progr.) 1.000.000,00 EUR • Todesfallleistung 50.000,00 EUR | (netto): 640,00 €*
• Jahres-Prämie 8 • Invaliditätsleistung 300.000,00 EUR • Inv.-Höchstleistung (400% Progr.) 1.200.000,00 EUR • Todesfallleistung 100.000,00 EUR | (netto): 840,00 €*

* + jeweils gültige Landesversicherungssteuer | Beitragsfrei mitversichert sind u.a.: Bergungskosten u. kosmetische Operationen bis 10.000,00 EUR, Rehabilitations-Beihilfe bis 1.000,00 EUR

Unfallkrankenhaustagegeld mit Genesungsgeld (Bitte wählen Sie eine Prämie aus) *

• *Jahres-Prämie 1 (netto): 40,00 €
• **Jahres-Prämie 2 (netto): 80,00 €
• ***Jahres-Prämie 3 (netto): 120,00 €

*Jahres-Prämie 1: 25,00 Euro / Tag, + jeweils gültige Landesversicherungssteuer || **Jahres-Prämie 2: 50,00 Euro / Tag, + jeweils gültige Landesversicherungssteuer || ***Jahres-Prämie 3: 75,00 Euro / Tag, + jeweils gültige Landesversicherungssteuer

Gewünschte Zahlungsweise *

• jährlich + 0%
• halbjährlich + 3%
• vierteljährlich + 5%
• monatlich + 7%

Bitte wählen Sie eine Zahlungsweise aus.

Gesamt Jahres-Prämie (netto in EUR)

Preis: 0,00 €

Jahres-Prämie Netto in EUR, zzgl. der gültigen Landesversicherungssteuer (z.B. Deutschland 19%)

SEPA-Lastschriftmandat / Einzugsermächtigung (zwingend) (jährliche Zahlungsweise)

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE18SRC00000498807

Gilt nicht für Kunden außerhalb von Deutschland, hier wird eine Rechnung erstellt.

IBAN *

BIC *

Kreditinstitut *

Kontoinhaber*in *

Datum *

Einzugsermächtigung *

• Ich/Wir ermächtige(n) den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Für SEPA-Lastschriften gilt zusätzlich: Zugleich weise ich/ weisen wir mein/unser Kreditinstitut an, die von dem Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/ wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Anmerkung / Hinweis (Obliegenheit)

• Jeder Versicherungsfall ist dem Versicherer unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche schriftlich anzuzeigen. Wird diese Obliegenheitverletzt, ist der Versicherer dem Versicherungsnehmer gegenüber von der Verpflichtung zur Leistung frei.

Vertragsgrundlagen *

• Versicherungsbedingungen für die Motorsportversicherung SRC 06/2017

Die Progression beträgt abweichend von Punkt 2 der Besonderen Bedingungen für die Invaliditätsleistung 400%.

Versicherungsumfang *

• Der Versicherungsschutzumfasst Unfälle in der ganzen Welt
• gilt nur für Unfälle während Motorsportveranstaltungen

Die Progression beträgt abweichend von Punkt 2 der Besonderen Bedingungen für die Invaliditätsleistung 400%.

Ort / Datum *

Unterschrift Versicherungsnehmer *

• Ich möchte diese Dokumente / Antrag unterschreiben und beauftrage deshalb die RaceInc hiermit, in meinem Namen ein gültiges Zertifikat zur Unterschrift auszustellen. Ich bestätige die Richtigkeit meiner persönlichen Daten, wie diese in dem Dokument/en angezeigt werden. Ich bestätige die rechtlichen Rahmenbedingungen zum Signaturprozess (https://www.bsi.bund.de/DE/Themen/Oeffentliche-Verwaltung/Moderner-Staat/ElektronischeSignatur/RechtlRahmenbedingungen/rechtlrahmenbedingungen_node.html) gelesen zu haben und akzeptiere somit das Signieren der Dokumente.

Ort / Datum *

Unterschrift versicherte Person *

• Ich möchte diese Dokumente / Antrag unterschreiben und beauftrage deshalb die RaceInc hiermit, in meinem Namen ein gültiges Zertifikat zur Unterschrift auszustellen. Ich bestätige die Richtigkeit meiner persönlichen Daten, wie diese in dem Dokument/en angezeigt werden. Ich bestätige die rechtlichen Rahmenbedingungen zum Signaturprozess (https://www.bsi.bund.de/DE/Themen/Oeffentliche-Verwaltung/Moderner-Staat/ElektronischeSignatur/RechtlRahmenbedingungen/rechtlrahmenbedingungen_node.html) gelesen zu haben und akzeptiere somit das Signieren der Dokumente.

Ort / Datum

Unterschrift des gesetzlichen Vertreters

• Ich möchte diese Dokumente / Antrag unterschreiben und beauftrage deshalb die RaceInc hiermit, in meinem Namen ein gültiges Zertifikat zur Unterschrift auszustellen. Ich bestätige die Richtigkeit meiner persönlichen Daten, wie diese in dem Dokument/en angezeigt werden. Ich bestätige die rechtlichen Rahmenbedingungen zum Signaturprozess (https://www.bsi.bund.de/DE/Themen/Oeffentliche-Verwaltung/Moderner-Staat/ElektronischeSignatur/RechtlRahmenbedingungen/rechtlrahmenbedingungen_node.html) gelesen zu haben und akzeptiere somit das Signieren der Dokumente.

Datenschutz *

• Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten von Raceinc. – Die Versicherung im Motorsport / Trackdayversicherung.de Inh. Herr Tobias Groenen erhoben, verarbeitet und zur einmaligen Angebotserstellung genutzt werden. Die Daten werden nur zur gewünschten Angebotserstellung an die jeweiligen Versicherungsgesellschaften weitergeleitet. Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft telefonisch unter 002151-3523051 oder unter groenen@raceinc.de oder info@trackdayversicherung.de widerrufen.

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